Кому: генеральному директору
ООО «СИЛА БАЛАНСА» Пилюгиной Екатерине Геннадьевне, ОГРН 1227700219328, ИНН 7736340760, адрес: 119331, Г. МОСКВА, ВН. ТЕР. Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ЛОМОНОСОВСКИЙ, ПР-КТ ВЕРНАДСКОГО, Д. 29, ЭТАЖ/ПОМЕЩ./КОМ./ОФИС 12/I/4/138.
От кого:___________________________________
(ФИО Субъекта)
__________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства Субъекта)
__________________________________________
(Паспортные данные Субъекта)
Согласие
на обработку персональных данных
Я, субъект персональных данных: _________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
основной документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________,
(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
зарегистрированный (-ая) по адресу: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________,
(полный адрес регистрации)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных
ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «СИЛА БАЛАНСА», ОГРН 1227700219328, ИНН 7736340760, адрес: 119331, Г. МОСКВА, ВН. ТЕР. Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ЛОМОНОСОВСКИЙ, ПР-КТ ВЕРНАДСКОГО, Д. 29, ЭТАЖ/ПОМЕЩ./КОМ./ОФИС 12/I/4/138 (далее – Оператор), с целью: ________________________________________________
(цель обработки персональных данных)_____________________________________________________________________________________________________________.
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:
1. фамилия, имя, отчество.
2. год рождения, месяц рождения, дата рождения.
3. пол.
4. возраст.
5. адрес электронной почты.
6. адрес места жительства.
7. адрес регистрации.
8. номер телефона.
9. ИНН.
10. Гражданство.
11. данные документа, удостоверяющего личность.
12. номер расчетного счета.
13. должность.
Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: Сбор, Запись, Систематизацию, Накопление, Хранение, Уточнение (обновление, изменение), Использование, Удаление, Уничтожение.
Лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению оператора:
(если обработка будет поручена такому лицу): _________________________________________________________________________________________________(наименование или ФИО, ИНН и/или ОГРН (ОГРНИП), адрес). Согласие действует до «__»______ ___ г. Обязуюсь письменно уведомить об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных не позднее чем за __________ (указать срок).
Мне разъяснено, что в случае отзыва настоящего согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2–11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ч. 2 ст. 9 указ. закона).
Субъект персональных данных: ___________________ /_____________________________________________________/
(подпись) (Ф.И.О. полностью) «_____»______________ _________ г.
